Prostata MRT

Die Untersuchung erfolgt unter klar definierten Indikationen und international anerkannter Protokolle an einem MRT-Hochfeldgerät. Die Untersuchung erfolgt als multiparametrische MRT. Dies bedeutet die Untersuchung der Prostata nach dem Wassergehalt (sogenannte hochaufgelöste T2-Bildgebung), der Diffusionsbildung mit ultraschnellen Echoplanarmessungen und der dynamischen Kontrastbildgebung (DCE) nach intravenöser Kontrastmittelapplikation. Die Auswertung der Untersuchung erfolgt unter Berücksichtigung der jeweils aktuellsten Fassung des international anerkannten PI-RADS-System zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms.

Die Auswertung beinhaltet gegebenenfalls zusätzlich auch die genaue Beschreibung und Lokalisation von suspekten Befunden in einem urologisch abgestimmten Schema, welches für die Besprechung und Biopsieplanung direkt verwendet werden kann.

Bei abgestimmten Biopsiesystemen kann ggf. eine direkte Planung der festgestellten Auffälligkeiten in der MRT durch eine dreidimensionale Planung einer Fusionsbiopsie bei uns erfolgen und direkt zum/zur Urologen/Urologin übermittelt werden oder dort erstellt werden.

Zum Download:

• Höchste diagnostische Sicherheit durch überragende Bildqualität des hochmodernen MRT
• Hochauflösende Darstellung der Prostata ohne Einführen einer Endorektalspule dank moderner Technologie
• Untersuchung ohne Belastung durch Röntgenstrahlen und dadurch auch geeignet als Vorsorgeuntersuchung
• Regelrechte Darstellung der Anatomie (wichtiger Gesichtspunkt für die roboterassistierte Operation)
• Präzise Informationen für Ihre/n Urolog:in
• Früherkennung und Diagnostik ohne invasiven Eingriff
• Erkennung selbst kleiner Tumore in frühem Stadium
• Erhöhte Chancen für bessere Behandlungserfolge
• durch höhere diagnostische Treffsicherheit

In der Gruppe mit niedrigem Risiko sind Therapieoptionen die radikale Prostatektomie, die Strahlentherapie und die Active surveillance. Die multiparametrische MRT ist hilfreich für die Entscheidung zur Active surveillance, da hier ein großer intraprostatischer Tumor ausgeschlossen werden kann. Des weiteren ist die MRT hilfreich zur Planung einer nerverhaltenden Chirurgie. Zudem erlaubt die MRT die Planung einer fokussierten Radiotherapie, einer fokalen HIFU-Therapie oder einer IRE-Therapie (irreversible Elektroporation, Nano-knife).

In der mittleren Risikogruppe ist die Wahrscheinlichkeit der extraprostatischen Streuung wesentlich höher, aus diesem Grund ist die MRT sinnvoll, um extrakapsuläre Manifestationen nachzuweisen. Innerhalb der Hochrisikogruppe ist es wesentlich durch die MRT Lymphknotenmetastasen und durch MRT und Skelettszintigraphie Knochenmetastasen auszuschließen. Die konventionelle MRT ist zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen nicht geeignet, da 70 % der Lymphknotenmetastasen eines Prostatakarzinoms in Lymphknoten <8 mm vorliegen. Bei klinischer Wahrscheinlichkeit für Lymphknotenmetastasen über 40% sollten MRT oder CT durchgeführt werden. In der Urologie gilt eine Wahrscheinlichkeit von 10-17% als ausreichend zur Durchführung einer pelvinen Lymphadenektomie.

Die MRT ermöglicht über diffusionssensitiven Sequenzen den aggressivsten Teil des Tumors in der Prostata zu detektieren und eine TRUS-geführte Biopsie durchzuführen.

Für Patienten mit niedrigem Risiko in der Gruppe für Active surveillance sieht die Überwachung folgendes Vorgehen vor:

• PSA Kontrolle, alle 3 Monate für 2 Jahre, dann alle 6 Monate
• regelmäßige digital rektale Untersuchungsbeginn
• Re-Biopsie alle zwei bis drei Jahre

Vor Beginn einer Active surveillance Strategie ist die MRT sinnvoll, um das Tumorvolumen zu bestimmen und höhergradige Tumoranteile auszuschließen. Dies gilt insbesondere in anterioren und apicalen Regionen, welche bei der transrektalen randomisierten Biopsie häufig nicht ausreichend erfasst werden.

Die kontrastmittelunterstützte Perfusions-MRT zusammen mit diffusionsgewichteten Sequenzen und hochauflösender T2-gewichteten Bildgebung ist geeignet zur Detektion von Tumoren mit einem Volumen von > 0,5 ml. Des weiteren ist die MRT geeignet höhergradige Tumoren mit einer Größe von > 0,5 ml nachzuweisen bzw. auszuschließen (Sensitivität 93%, NPV 98%).

Die MRT ist sinnvoll vor Durchführung einer Re-Biopsie bei zunächst negativer Prostata-Stanzbiopsie und weiterhin klinischem Tumorverdacht. Die MRT basierte Fusionsbiopsie hat sich der randomisierten Biopsie als überlegend erwiesen.

Die multiparametrische MRT bei biochemischem Rezidiv ist gut geeignet, Lokalrezidive nach radikaler Prostatovesikulektomie bereits im niedrigen PSA Bereich von 0,2-2 ng/ml nachzuweisen. Die MRT ist zu empfehlen, wenn eine kurative aggressive lokale Therapie z.B. Salvage-Strahlentherapie in Erwägung gezogen wird.

Die Untersuchung ohne Rektalspule erhöht die Akzeptanz der Patienten, zudem wird die Untersuchung von den Patienten wesentlich besser toleriert. Es treten keine Bewegungsartefakte auf und die Prostata wird nicht relevant verlagert. Die anatomisch regelrechte Darstellung der Prostata ist elementare Grundvoraussetzung für eine exakte Fusionsbiopsie.

Die gesamten Untersuchungsdauer beträgt ca. 45 Minuten. Wesentlich ist die Einnahme von entblähenden Substanzen zwei bis drei Tage vor der MRT (z.B. Lefax) sowie die Gabe von Buscopan oder alternativ Glucagon vor Untersuchungsbeginn.

Grundlage der anatomischen Bildgebung sind T2-gewichtete Dünnschicht-Sequenzen in drei Raumebenen, hier zeigen sich Tumoren in der Regel als hypointense Läsionen, wobei in der T2w auch die wesentlichen Differentialdiagnose wie die intraepitheliale Neoplasie, die Prostatitis, Einblutungen, Parenchymatrophie, Narben und therapiebedingte Veränderung z.B. nach HIFU oder Radiatio identisch imponieren können. Erschwert zu detektieren sind Tumoren der Transitionalzone, da diese in der T2-Wichtung nur schwer von stromareichen myoglandulären Adenomknoten zu differenzieren sind. Wichtige diagnostische Zeichen sind hier das erased charcoal sign und die lentikuläre Konfiguration der suspekten Läsion. Des weiteren sind die T2-gewichteten Sequenzen wesentlich zu Beurteilung der Prostatakapsel, des Samenblasenwinkels und einer Infiltration der Samenblasen. Die T2-gewichteten Sequenzen sind zwar sensitiv, aber nicht ausreichend spezifisch zur Tumordetektion und sollten in jedem Fall durch mindestens zwei funktionelle Techniken, in der Regel die diffusionsgewichtete Bildgebung und die dynamische Perfusionsbildgebung, ergänzt werden.

Wichtig ist, dass Einblutungen nach stattgehabter Prostata- Stanzbiopsie die Diagnostik in der T2w wesentlich erschweren können, aus diesem Grund sollte mindestens vier bis sechs Wochen nach Biopsie abgewartet werden, bevor eine MRT durchgeführt wird. Einblutungen zeigen sich als signalintense Infiltrate in der nativen fettgesättigten T1w.

Die dynamische Kontrastbildgebung basiert auf der Bolusinjektion eines Gadolinium basierten Kontrastmittels und der raschen wiederholten Untersuchung der Prostata mit ultraschnellen Sequenzen (VIBE/TWIST). Je nach gewählter Sequenz wird die gesamte Prostata in Intervallen von 4-11 Sekunden 30- 50 mal geschichtet.

Die dynamische Bildgebung ermöglicht die Beurteilung der Tumorvaskularisation. Der alleinige Vergleich der prä – und post-Kontrastbilder ist aufgrund des guten Durchblutung der Prostata zur Diagnostik nicht ausreichend. Mit der DCE kann ein klinisch signifikanter Tumor in 93% der Fälle nachgewiesen werden. Wesentliche Parameter, die in der dynamischen Bildgebung untersucht werden, sind die pharmakokinetischen Eigenschaften des Kontrastmittels, hier werden Signalzeitkurven erstellt. In der qualitativen Auswertung werden die Parameter AUC (area under the curve), PEI (maximales Signal), wash in (Kontrastmittelanflutung), wash out (Kontrastmittelabflutung) und TTP (Zeit bis zum Signalmaximum) gemessen. Rechnergestützt werden Signal-/Zeitkurven aller Läsionen erstellt und ausgewertet. Zusätzlich können in quantitativen Auswertungen nach dem Tofts Modell Parameterkarten für Ktrans (Volumen Transfer Konstante), Kep (Austauschratenkonstante) und Ve (extravaskulärer Extrazellulärraum) berechnet werden.

Diese Parameter sind hilfreich zur Differenzierung zwischen Prostatitis und Prostatakarzinom. Besonders geeignet ist die dynamische Kontrastmittelbildgebung zum Nachweis von Tumorrezidiven in einer vorbehandelten Prostata z.B. nach HIFU-Therapie oder zur Rezidivdiagnostik nach radikaler Prostatovesikulektomie und nach Radiatio. Hier ist die dynamische Kontrastmittelbildgebung der T2- gewichteten Bildgebung regelmäßig überlegen. Die dynamische Kontrastmittelbildgebung bedarf der Kombination mit T2 Sequenzen und einer diffusionsgewichteten Bildgebung, da sonst insbesondere in der Transitionalzone die Differentialdiagnose gegenüber eine benignen Prostatahyperplasie und in der peripheren Prostatazone die Differentialdiagnose gegen eine Prostatitis nicht ausreichend spezifisch möglich ist.

Optimal zur diagnostischen Abklärung suspekter Läsionen ist die Fusionsbiospsie. Hier werden die TRUS-Bilder/Elastographiebilder während der Biopsie in Echtzeit mit der axialen 3D T2w des MRT überlagert. Den geringsten technischen Aufwand erfordert die kognitive Fusion, hier biopsiert der/die Urologe/Urologin nach dem vorliegenden 3 D Schema ohne echte Bildfusion.

Eine weitere Möglichkeit ist die Fusion der Aufnahmen durch das Ultraschallgerät. Die relevanten Sequenzen werden über CD oder USB-Stick in das Ultraschallgerät eingelesen. Anschließend werden die Bilder anatomisch fusioniert. Die in den MRT Aufnahmen markierten Läsionen werden in Echtzeit im Ultraschall visualisiert und können gezielt biopsiert werden, auch wenn diese sonographisch nicht sichtbar sind. Die Biopsienadel muss im graphisch visualisierten Zielvolumen platziert werden. Zunehmend Akzeptanz finden Biospsieprogramme, hier wird die Biopsie durch den/die Radiologen/Radiologin auf den MRT Aufnahmen vorbereitet, die Daten werden per E-Mail an die Biopsieeinheit übermittelt und die Biopsie kann sehr genau transrektal oder transperineal durchgeführt werden. Die transperineale Fusionsbiopsie ist oft die einzige Möglichkeit anteriore oder sehr apicale Läsionen zu treffen. Der Urologe hat keinen zusätzlichen Zeitaufwand zur Markierung der Läsionen.

Die Biopsieeinheit besteht aus einem Laptop, welches über Netzwerkkabel und Videoeingang an das Ultraschallgerät gekoppelt ist. Diese Variante erlaubt die genaueste Biopsie und ist für die exakte fokale Therapie unerlässlich (HIFU, IRE, Brachytherapie).Wir wenden gemeinsam mit unseren Überweisern/Überweiserinnen seit Jahren alle drei gängigen Methoden an. Wir führen pro Jahr ca. 2000 multiparametrische Prostata-MRT durch, davon werden ca. 1000 Patienten pro Jahr durch die urologischen Zuweiser/Zuweiserinnen fusioniert biopsiert.